Enfermedad diverticular

 

Nombre de patología: Enfermedad diverticular

Definición: Es importante definir varios términos para entender el significado y la importancia clínica de esta enfermedad, por esta razón se define diverticulosis, como la presencia asintomática de divertículos en el colon, que consisten en una herniación de la mucosa y submucosa (pseudodivertículos) a través de áreas de debilidad existentes en la pared del colon en el lugar donde los vasos sanguíneos penetran en ésta, perforando el estrato del músculo circular. Por otra parte se entiende por enfermedad diverticular (ED) a la diverticulosis con síntomas y/o complicaciones, con mayor relevancia clínica.

Etiología: La patogenia de la diverticulosis impresiona ser multifactorial. Factores como baja ingesta de fibras, dismotilidad intestinal, microbiota intestinal(MI) y alteraciones del tejido conectivo han sido propuestos en su desarrollo y evolución. La patogenia de la enfermedad diverticular (ED) ha sido recientemente cuestionada. La causa de la transición entre diverticulosis y ED es más compleja de los que se pensaba y probablemente multifactorial. El rol de la dieta y la motilidad colónica están siendo replanteados. El uso de antibióticos en el tratamiento de la Diverticulitis Aguda (DA) no complicada debe ser reevaluado, individualizado y probablemente reservado para pacientes con infección severa, múltiples comorbilidades, inmunosuprimidos o con mal acceso a salud.

Cuadro clínico: Se incluyen 2 tipos de diverticulitis crónica: ü  La diverticulitis crónica recurrente puede comenzar poco después del episodio inicial. ü  La colitis segmentaria asociada con diverticulosis se define como la colitis peridiverticular que respeta el recto. Otra categoría de enfermedad crónica se ha denominado enfermedad diverticular sintomática no complicada y se define como la diverticulosis asociada con síntomas gastrointestinales crónicos en ausencia de diverticulitis. La diverticulosis por lo general es asintomática. Cuando existe sangrado diverticular por lo general se presenta con hematoquecia sin dolor, hinchazón y calambres. La diverticulitis se presenta con fiebre y dolor abdominal tipo cólico, generalmente en el cuadrante inferior izquierdo, puede causar diarrea, estreñimiento y vómitos. Si se afecta el lado derecho, la diverticulitis puede imitar los signos y síntomas de una apendicitis aguda.  En el examen físico puede estar disminuida la peristalsis y haber distensión abdominal. La resistencia muscular y la sensibilidad de rebote son signos de peritonitis aguda.

Fisiopatología Al existir aumento de la presión intracolónica, ya sea por estreñimiento, dieta baja en fibra, entre otras causas, se forman herniaciones mucosas a través de los puntos más débiles en la capa muscular, una vez formados y favorecidos por inflamación crónica y cambios en la microbiota intestinal, estos pueden complicarse, además de existir translocación bacteriana a través de las micro perforaciones que estas estructuras sufren produciéndose así un cuadro de peritonitis, ya sea purulenta o fecaloidea.

Complicaciones: Peritonitis Localizada y Absceso Pericólico o Flemón La perforación localizada y el absceso constituyen las complicaciones más frecuentes de la diverticulitis. Se presentan entre el 10 y el 60% de los pacientes tratados por cirugía. ü  La pericolitis de evolución insidiosa asociada a diverticulitis se debe al compromiso y recubrimiento que afecta los apéndices epiploicos, mesenterio, intestino, vejiga o útero. ü  Los abscesos localizados se presentan más comúnmente que las perforaciones libres, éstos a su vez pueden penetrar a pelvis o retroperitoneo y raros como en un caso nuestro operado que disecaba todo el retroperineo y regiones inguinoescrotales derecha e izquierda. Los pacientes al examen físico presentan rigidez localizada en cuadrante inferior izquierdo, leucocitosis, taquicardia, fiebre comúnmente denominada apendicitis izquierda.

Tratamiento Médico   MANEJO NO QUIRÚRGICO Diverticulosis: Generalmente no requiere tratamiento ni seguimiento. No debe ser tratada con medicamentos. Diverticulitis aguda no complicada: Se puede llevar a cabo un manejo ambulatorio. Es seguro y efectivo en la mayoría de los casos con un tratamiento conservador. Actualmente existe controversia sobre el manejo con antibióticos en pacientes con ED aguda no complicada. En algunas asociaciones, como la Asociación Danesa de Cirujanos, la Asociación de Cirujanos de los Países Bajos y la Sociedad Italiana de Cirugía de Colon y Recto, no recomiendan el uso general de antibióticos. Se recomienda en pacientes embarazadas, aquellos casos con sepsis o condiciones generales inadecuadas y quienes están en tratamiento inmunosupresor. Sin embargo, la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia y la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto recomiendan el uso de antibióticos, ya sea por vía oral en los pacientes ambulatorios o intravenosa en aquellos que en los que persistan los síntomas.

Diagnóstico: Se basa en la historia clínica y exploración física detallada. Dentro de la exploración física, se puede identificar la presencia de fiebre, así como dentro de la palpación, percusión y auscultación del abdomen, pudiera identificarse dolor en cuadrante inferior izquierdo. Dentro de los estudios de laboratorio, leucocitosis con desviación a la izquierda y niveles elevados de proteína C reactiva pueden apoyar el diagnóstico. Dentro de los estudios de imagen el más útil es la TAC de abdomen y pelvis, con una sensibilidad de 95%, en caso de no contar con dicho método, el ultrasonido abdominal puede ser también de utilidad, con una sensibilidad de 91%.

Tratamiento Farmacológico:   ü  Diverticulosis asintomática Al ser como en muchos casos, un hallazgo incidental, no está sujeta a tratamiento médico pueden apoyar el diagnóstico. Dentro de los estudios de o quirúrgico. ü  Enfermedad diverticular sintomática no complicada Fibra Mesalazina: Actuaría a nivel del epitelio intestinal inhibiendo la cascada proinflamatoria. Probióticos Rifaximina: Es un antibiótico derivado semisintético de la rifampicina. Se administra por vía oral. Su mecanismo de acción consiste en inhibir la síntesis del ARN bacteriano, dificultando de esta forma la multiplicación del agente infeccioso. Diverticulitis aguda Indicándose antibioticoterapia (Ciprofloxacina en conjunto con metronidazol de primera línea) durante 7/10 días ü  Diverticulitis no complicada  Antibióticos vía oral (Ciprofloxacina-metronidazol). El dolor abdominal podría tratarse con espasmolíticos y medicación analgésica. ü  Diverticulitis con flemón peridiverticular  Tratamiento antibiótico, principalmente en pacientes con la presencia de leucocitosis, fiebre mayor a 38,5 grados y proteína c reactiva elevada. La primera opción sería ciprofloxacina junto con metronidazol seguida por ampicilina-sulbactam. Se indicaría internación para tratamiento endovenoso, reposo digestivo y colocación de sonda nasogástrica en el caso de distensión abdominal, náuseas y vómitos.

Tratamiento Nutricional

Objetivos nutricionales: -Disminuir la presencia de síntomas -Prevenir a recurrencia y la presencia de complicaciones.

Tamizaje Nutricional: MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA): ü  Específicamente diseñado para adultos mayores. ü  Recomendada por la Sociedad Europea de Nutrición enteral y parenteral (ESPEN). ü  Identifica riesgo de desnutrición72 (no identifica individuos con sobrepeso y obesidad61). ü  Versión completa: 18 reactivos, mide parámetros antropométricos, generales, dietéticos y subjetivos. 63 (sensibilidad 96% y especificidad del 98%. 61,63.) ü  Versión corta: 6 reactivos. (sensibilidad de 89% y especificidad del 82%63) ü  Clasifica en desnutrición con un puntaje ≤17, riesgo de desnutrición un puntaje de 15.5 a 23.5, y adecuado estado nutricional ≥ 24 puntos. ü  Validado para pacientes en casa o institucionalizados71 y hospitalizados. 7 DETERMINE YOUR NUTRITIONAL HEALTH CHECKLIST: ü  Diseñada para adultos mayores. ü  Puede ser realizada por el propio paciente o por profesionales de la salud. ü  Incluye 10 reactivos relacionados con los determinantes relacionado con el estado nutricional. ü  Identifica pacientes con consumo menor a las recomendaciones. ü  Más apropiado para comunidades o atención primaria MALNUTRITION UNIVERSAL SCREENING TOOL (MUST): ü  Identifica pacientes en riesgo y en desnutrición. ü  Utiliza 3 reactivos (IMC, pérdida de peso e ingesta en los siguientes 5 días). ü  Recomendada por el National Institute of Clinical Excellence (NICE), British Dietitian Association (BDA) y por la British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN). ü  Su uso se recomienda para pacientes hospitalizados y ambulatorios, así como de diversos grupos (quirúrgicos, médicos, ortopédicos).

Requerimientos nutricionales:

Proteínas: En pacientes geriátricos sanos se recomienda una ingesta proteica de 1.25 a 1.5 g/kg/día. En caso de enfermedad aguda, la ingesta diaria recomendada (IDR) es de 1.5 a 2 g/kg/día.

Grasas: Los lípidos deben cubrir del 20-30% del aporte energético total.

HCO: Se recomienda que el aporte de hidratos de carbono sea de 45-65% del requerimiento energético total.

Vitaminas: En los adultos mayores es necesario vigilar principalmente vitaminas del complejo B, vitamina C, D, selenio y calcio. ü  Calcio (mg/dl) 1000 ü  Vitamina A (µg/d) 625 ü  Vitamina C (mg/d) 75 ü  Vitamina D (µg/d) 10 ü  Vitamina E (mg/d) 12 ü  Tiamina (mg/d) 1.0 ü  Riboflavina (mg/d) 1.1 ü  Niacina (mg/d) 12 ü  Piridoxina (mg/d) 1.4 ü  Folato (µg/d) 320 ü  Cianocobalamina (µg/d) 2.0 ü  Magnesio (mg/d) 350 ü  Selenio (µg/d) 45

Fibra: 30-35 g/día

Requerimiento de Agua: El consumo de líquidos recomendado en el adulto mayor es de 1500-2000 ml al día o 30 ml/kg/día.

Suplementos y/o complemtentos nutricionales:   Incluir fibra en la dieta es lo más aceptado, por otra parte, el balsalazide (análogo de la Mesalazina) también se ha utilizado con Probióticos, con buenos resultados. Los prebióticos (sustancias de la dieta que usualmente son carbohidratos no digeribles que estimulan el crecimiento y la actividad metabólica de bacterias entéricas benéficas), ofrecen mejores resultados para el paciente.

Implementación

Recomendaciones Generales: ü  No ingerir alimentos con semillas como pueden ser la frutilla, el higo, las uvas y el kiwi, ya que las mismas pueden ubicarse en el divertículo e inflamarlo. ü  Ir incorporando poco a poco y según la tolerancia individual, los alimentos ricos en fibras. ü  Beber de 2 a 3 litros diarios, en lo posible fríos. ü  Fraccionar la alimentación en 6 o 7 comidas. ü  Hacer ejercicio físico para fortalecer los músculos abdominales. ü  Responder a la urgencia de defecar, dedicándole el tiempo necesario, para evitar constiparse. ü  Alimentos recomendados: ·         Lácteos: Leche, yogures y leches cultivadas enteras o descremadas. ·         Quesos: Untables blancos y semiduros. Evitar los de pasta dura como reggianito y sardo. ·         Huevo: Tres veces por semana sin inconvenientes, evitando las frituras. ·         Carnes: De vaca magra (cortes como lomo, cuadrada, cuadril y peceto), pollo sin piel ni grasa y pescados magros (como brótola, merluza y abadejo). ·         Hortalizas: Se preferirán aquéllas de hoja por su alto contenido en fibra, como espinaca, radicheta, achicoria, acelga, apio, hinojo, berro y lechugas. También zanahoria, remolacha y cebolla. En lo posible se indican crudas. Estas indicaciones son siempre individuales y debe registrarse con anterioridad la tolerancia a los mismos. ·         Frutas: Ananá, banana, ciruela, cereza, damasco, durazno, manzana, naranja, pera, melón y pomelo. Se consumirán preferentemente crudas. Se evitarán aquéllas con semillas. ·         Cereales y derivados: Preferentemente integrales, como avena de salvado, arroz integral y pastas. ·         Panificados: Integrales. ·         Azúcar y dulces: Mermeladas de frutas sin semillas; azúcar blanca y miel. ·         Cuerpos grasos: Aceites vegetales de girasol, maíz, canola y oliva. ·         Bebidas: Agua sin gas, jugos de frutas naturales, comerciales y bebidas a base de hierbas. ·         Condimentos: Sal y aromáticos como orégano, tomillo, azafrán, salvia, estragón y laurel. ·         Infusiones: Té, mate, café suave, malva y manzanilla.

Vía de alimentación (Vía Oral, Nutrición Enteral o Nutrición Parenteral): La intervención nutricional se enfocará de acuerdo a la etapa de la enfermedad en la que se encuentre el paciente, si fue necesario un procedimiento quirúrgico y la colocación de estoma. El soporte nutricional se usará en aquellos pacientes que presentaron alguna complicación, incremento en los requerimientos y no pueden cubrirlo a través de la vía oral. En pacientes geriátricos con desnutrición o riesgo nutricional se debe iniciar suplementación vía oral o vía enteral.

Referencias Bibliográficas recientes:   Abarca, F. (2002). Enfermedad Diverticular del Colon. Arredondo, J. e. (2019). Enfermedad diverticular. Academia nacional de medicina. Barbalace, N. (2017). MANUAL ACTUAL DE LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR AGUDA DE COLON . Rev Argent Coloproct, 181-191. Fluxa, D. &. (2017). Enfermedad diverticular: Mitos y realidades . Rev méd Chile. González, J. (2015). GASTROENTEROLOGÍA. ENFERMEDAD DIVERTICULAR. Revista médica de Costa Rica y Centroamérica , 411-416.   Nombre de la alumna: Rubí Samara Hernández Hernández